Akkoordverklaring

Formulier akkoordverklaring ontvangst therapeutische elastische kousen zonder maatcontrole

Vul hieronder je gegevens in. Na ontvangst van deze akkoordverklaring bestellen wij jouw therapeutische elastische kousen en sturen deze per post naar je toe.

Deze digitale toestemming vervangt de schriftelijk ondertekende verklaring, welke wij normaliter gebruiken mede overeenkomstig onze kwaliteitsnormering.

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail *

Adres (Onlangs verhuisd? Vul dan je nieuwe adres in)

Postcode

Woonplaats

Opmerkingen

Toestemming ontvangst therapeutische elastische kousen zonder maatcontrole *

Ja, ik geef toestemming voor ontvangst therapeutische elastische kousen zonder maatcontrole.

Ik ben geen robot *