Evaluatieformulier van uw hulpmiddel

Onlangs heeft u van ons uw eerste therapeutisch elastische kousen ontvangen. Graag willen wij evalueren of uw hulpmiddel voldoet aan het behandeldoel. Vul hieronder uw gegevens in

Voor- en achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Draag je het hulpmiddel? *

Nee

Voldoet het hulpmiddel aan het behandeldoel? *

Nee

Indien je ergens 'nee' hebt aangevinkt kun je kiezen uit de volgende twee opties:

Je belt zelf met onze klantenservice voor een telefonische evaluatie en/of het maken van een nieuwe controle afspraak via telefoonnummer 088 - 008 58 88

Je wilt dat wij contact met je opnemen

Toestemming opslaan gegevens *

Ja, ik geef toestemming voor het opslaan en verwerken van mijn gegevens

Ik ben geen robot *