Skip to the content

Hoe kunnen wij u helpen?

  • Wond-, stoma, en continentie- en diabeteszorg

    Maandag t/m vrijdag 08.00 - 18.00 uur
    0800 - 244 55 66

    Direct contact met kantoor Leeuwarden?
    0800 - 280 04 09

  • Compressietherapie en orthopedie

    Maandag t/m vrijdag 08.00 - 18.00 uur
    088 - 008 58 88

Intakeformulier Diabetes

Algemeen
Voorletters en achternaam
Straatnaam, huisnummer, woonplaats
Kunt u hieronder aankruisen in welke zelfcontrolegroep u valt/behoort?
*Het normverbruik is vastgesteld door uw zorgverzekeraar. Indien u aangeeft dat u boven het normverbruik teststrips gebruikt, hebben wij een voorschrift nodig van uw behandelend diabetesverpleegkundige of huisarts waarop staat waarom u meer gebruikt dan het normverbruik. Op het voorschrift moeten de aantallen teststrips per kwartaal beschreven staan. Dit moeten wij in ons zorgdossier bewaren zodat bij eventuele controle aangetoond kan worden dat verbruik boven de norm door een specialist is voorgeschreven.
Geef hieronder aan welke materialen u gebruikt (aub aanvinken wat van toepassing is)
Heeft u nog eventuele opmerkingen/aanvullingen: